問診票

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本日はどうなさいましたか？必須

【右眼左眼両眼】

よく見えないかすむ二重に見えるゆがんで見える目が疲れる目が痛い充血（目が赤い）目やにがでる涙がでる目がかゆいまぶたが腫れたできものができたゴロゴロする乾いた感じがするゴミのようなものが浮かんでみえる眼鏡処方コンタクトレンズ処方緑内障の相談白内障の相談学校検診子どもの目についてその他　※以下に内容を入力してください

目の症状はいつからですか？必須

日前から　か月前から　徐々に

今まで目の病気を指摘されたことはありますか？必須

いいえはい
「はい」とお答えの方：
病名
いつからですか？

目薬や飲み薬などのアレルギーはありますか？必須

いいえはい
「はい」とお答えの方：
お薬名　

現在治療中、または今までにかかった病気はありますか？必須

特になし高血圧糖尿病心疾患呼吸器疾患前立腺肥大その他　※以下に内容を入力してください

普段は眼鏡やコンタクトレンズを使われていますか？必須

何も使用していない眼鏡を使用しているコンタクトレンズを使用している

当日はどのような交通手段でご来院されますか？

徒歩自転車バイク車バス電車

当院をどのようにしてお知りになりましたか？

当院のホームページを見て病院紹介のページを検索して知人の紹介看板を見て他の医院からの紹介その他　※以下に内容を入力してください

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。